Лечебное учреждение (отд.)

№ И Б

Риск по состоянию: I II III IV V

По объему операции: 1, 2,3 ,4

неотложная

плановая

Дата

Ф.И.О.

накануне ПРЕМЕДИКАЦИЯ в день поступления

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Результат недост., удовл., хор.______________________

ВВЕДЕНО В АНЕСТЕЗИЮ

Препарат __________________трубка № _________

Путь, концентрация_______ манжетка, тампон, без

Доза _____________________Аппарат ________________

                                               лет                   кг            см    

Диагноз

Операция

Время

Место

Всего

Основные О₂  л/мин

Средства N₂O л/мин

анестезии

Ардуан

Дитиллин

Атропин

Димедрол

Феназепам

Дроперидол

Буторфанол

Лидокаин

Маркаин

220

210

200

190

180

170

160

150

140

130

120

110

100

90

80

70

60

50

40

30

20

Зрачок

Характер и параметры дыхания

_спонт/ивл

V_дол V_ист

f,p,FiO₂

Кровопотеря

Трансфузия

кровь

крове

замен.

Диурез

Зонд