Концепция ГВМУ

"УТВЕРЖДАЮ"

НАЧАЛЬНИК ГВМУ МО РФ

генерал-полковник медицинской службы

профессор доктор медицинских наук

И.М.ЧИЖ

" " декабря 1999 г.

КОНЦЕПЦИЯ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И БОЛЬНЫМ В ВООРУЖЕННЫХ СИЛАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Исходный материал. Концепция разработана на основании анализа опыта оказания реаниматологической и анестезиологической помощи в военных лечебных учреждениях ВС РФ в мирное время (обобщены данные за 1993-97 гг.), во время войны в Афганистане (1981-89 г.г.) и в Чечне (1994-96 г.г.). В общей сложности собранный материал включал сведения о 197 135 раненых и больных, которым оказана неотложная помощь и интенсивная терапия, а также о 280 706 пациентах, прооперированных с участием анестезиолога-реаниматолога в медицинских воинских частях и учреждениях различного ранга (отчет НИР № 3.96.258.п.12, шифр «Композиция», 1998 г.)

Основные положения и принципы, вытекающие из анализа исходного материала.

1. Реаниматологическая и анестезиологическая помощь играет важную роль на всех этапах лечения тяжело раненых и больных. По опыту работы в Афганистане и в Чечне, не менее 20% раненых нуждались в оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе с целью предупреждения опасных для жизни осложнений. Интенсивная терапия была показана каждому третьему раненому из числа поступающих в омедб и госпитали. В мирное время в отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ОАРИТ) поступает каждый десятый пациент, проходящий лечение в госпиталях. Отчетлива значимость и анестезиологической помощи. В мирное время с участием анестезиолога выполняется 46-56% операций, во время войны анестезиологическая активность возрастает до 92-94%.

2. Независимо от объема работы и степени заполнения ОАРИТ, они должны быть всегда готовы к приему раненых и больных из приемного отделения или из операционных и к оказанию им экстренной помощи.

3. Центры (отделения) анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии нельзя считать подразделениями исключительно хирургического профиля. В мирное время доля больных хирургического профиля в них составляет 66-71%. Даже в военное время 4,2% больных терапевтического профиля нуждаются в интенсивном лечении. Это свидетельствует о многопрофильном характере деятельности центров (отделений), независимо от категории лечебного учреждения. В целом, реаниматологическая помощь стоит на стыке хирургического и терапевтического направлений в области критических состояний.

4. Помощь, оказываемая больным в критическом состоянии, всегда носит неотложный характер, поэтому важнейшей особенностью профессиональной деятельности анестезиолога-реаниматолога является ограниченное время для принятия решений как в повседневных, так и в чрезвычайных (война, катастрофа и пр.) условиях. Другой особенностью следует считать агрессивность большинства применяемых методов, в связи с чем неверное их использование может привести к серьезным осложнениям и даже смерти не только в ходе интенсивной терапии, но и при проведении любой, в том числе кратковременной, анестезии.

5. Основными составляющими реаниматологической помощи являются: неотложная помощь при критическом состоянии (включая сердечно-легочную реанимацию в виде первичного и расширенного реанимационного комплекса), интенсивная терапия, интенсивное наблюдение. Цель интенсивной терапии заключается в профилактике и лечении тяжелых, но обратимых функциональных и метаболических расстройств, угрожающих больному гибелью с использованием методов искусственного поддержания или замещения функций органов и систем. Интенсивное наблюдение представляет собой комплекс мер, применяемых в процессе интенсивной терапии и направленных на раннюю диагностику изменений гомеостаза, происходящих в организме. Оно может выступать и в качестве самостоятельного компонента медицинской помощи и осуществляться в тех отделениях (хирургических, терапевтических, неврологических и др.), где имеются больные с угрозой развития критического состояния. Им проводят традиционное для данной патологии лечение с усиленным контролем состояния основных систем жизнеобеспечения.

6. Объем, содержание реаниматологической и анестезиологической помощи находятся в прямой зависимости от задач, решаемых медицинскими воинскими частями и учреждениями, их коечной емкости, организационно-штатного, материально-технического обеспечения и уровня подготовки специалистов.

7. Искусственная вентиляция легких, инфузионно-трансфузионная терапия, экстракорпоральная детоксикация, гипербарическая оксигенация – важнейшие методы интенсивной терапии пациентов, находящихся в критическом состоянии. Хороших результатов лечения тяжело раненых и больных можно добиться только при условии правильной организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи, ее централизации, особенно при ограниченных силах и средствах, применении всех достижений современной анестезиологии и реаниматологии, сохранении преемственности при проведении интенсивной терапии на всех этапах лечения и эвакуации. Создание центров анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии себя полностью оправдало.

8. Взятое около 10 лет назад направление на унификацию номенклатуры наркозно-дыхательной аппаратуры для мирного и военного времени себя полностью оправдало. Если в 1987 г. в военных лечебных учреждениях было 30 различных моделей аппаратов ИВЛ, ингаляционного наркоза и кислородных ингаляторов, то к настоящему времени разработано и принято на табельное оснащение всего четыре - Фаза-5, Фаза-5АР (т.е.«Фаза-5» с наркозной приставкой), ДАР-05, ДП-11. Это позволило создать условия для улучшения их метрологического обеспечения, хранения, а также облегчило обучение кадров и повысило качество оказываемой помощи. Вместе с тем техническая оснащенность ЦАРИТ и ОАРИТ, оказывающих анестезиологическую и реаниматологическую помощь, оставляет желать лучшего. В большинстве случаев анестезиологи-реаниматологи вынуждены пользоваться аппаратами устаревших моделей, не позволяющих в полной мере решать задачи, определяемые ее содержанием. На долю современных технических средств для ИВЛ приходится всего 5,2% от общего их количества, и имеются они в основном в наиболее крупных госпиталях. Потребность в мониторах удовлетворена только на 27,2%.

Медикаментозное обеспечение анестезиологической и реаниматологической помощи почти полностью зависит от импортных поставок.

9. Первичная специализация по анестезиологии и реаниматологии в окружных (флотских) интернатурах в течение 3-5 месяцев себя полностью исчерпала, так как не позволяет обеспечить необходимое качество подготовки. Об этом свидетельствуют результаты оценки уровня знаний поступающих в клиническую ординатуру (1 факультет) ВМедА и анализ дефектов анестезиолого-реаниматологической деятельности в войсках (в Чечне 90% неверных решений принимали анестезиологи-реаниматологи, у которых специальное образование сводилось только к первичной специализации, в мирное время на их долю приходится 71,3% ошибок). Для подготовки анестезиолога-реаниматолога, способного оказывать помощь на современном уровне, требуется не менее трех лет.

Основные направления совершенствования системы оказания

анестезиологической и реаниматологической помощи

1. Для объединения усилий специалистов, работающих в области реаниматологии, и оптимизации использования дорогостоящих методов лечения в интересах тяжело больных и раненых ввести институт нештатных заместителей главного анестезиолога-реаниматолога по экстракорпоральной детоксикации и гемокоррекции, гипербарической оксигенации, клинической трансфузиологии. Ввиду небольшого числа штатных отделений «Искусственная почка» (детоксикации), «гипербарической оксигенации», «заготовки и переливания крови» в учреждениях вида ВС, рода войск, округа, флота их главный анестезиолог-реаниматолог, каковым является начальник Центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии окружного (видового) госпиталя, решает задачи в этих областях самостоятельно.

2. Узаконить градацию реаниматологической и анестезиологической помощи на уровни. В рамках реаниматологической помощи следует предусматривать: неотложную помощь при критическом состоянии, квалифицированную и специализированную помощь (1, 2, 3, 4 уровни). В рамках анестезиологической помощи следует выделять квалифицированную и специализированную помощь (1 и 2 уровни).

2.1. Неотложную помощь должны уметь оказывать медицинские работники всех уровней и специальностей. Квалифицированная и специализированная реаниматологическая и анестезиологическая помощь оказывается специально подготовленным персоналом – анестезиологами-реаниматологами и медицинскими сестрами-анестезистами в особым образом оборудованных помещениях (отделениях, палатах, операционных и т.п.).

2.2. Неотложная помощь при критическом состоянии или риске его развития оказывается на догоспитальном этапе, в приемном отделении или в отделениях общего профиля и направляется на уменьшение выраженности факторов, определяющих его развитие (боль, кровотечение и проч.), а также на поддержание функций дыхания и кровообращения простейшими приемами и методами.

2.3. Главная цель квалифицированной реаниматологической и анестезиологической помощи (1 уровень) заключается в выведении раненого, больного из критического состояния и (или) проведении предэвакуационной подготовки посредством синдромальной стандартизированной терапии, защите пациента от хирургической агрессии стандартизированными методами анестезии.

2.4. Специализированная реаниматологическая и анестезиологическая помощь (2, 3, 4 уровни) базируется на современных технологиях и высокой квалификации анестезиологов-реаниматологов и среднего медицинского персонала и осуществляется на основе принципов комплексности, упреждающей и индивидуальной направленности лечения. Специализированная реаниматологическая помощь возможна лишь при соблюдении определенных условий, она всегда проводится до полной стабилизации состояния пациента и с этих позиций является исчерпывающей, независимо от уровня ее оказания.

2.4.1. Наличие полноценной экспресс-лаборатории, позволяющей наряду с различными мониторными комплексами осуществлять своевременный экспресс-контроль за состоянием функциональных систем, оснащение современной аппаратурой с многообразными режимами искусственной и вспомогательной вентиляции легких, обеспечение возможности в любое время применить экстракорпоральную детоксикацию, гемокоррекцию, гипербарическую оксигенацию, полное парентеральное питание, различные варианты электроимпульсной терапии и другие наиболее распространенные современные методы интенсивного лечения, комплектация отделений высококвалифицированными кадрами позволяют оказывать специализированную помощь в полном объеме (4 уровень).

2.4.2. Если в отделении нет возможности использовать все наиболее широко применяемые современные методы лечения, но обеспечивается интенсивное наблюдение с помощью лабораторного и аппаратного экспресс-контроля, объем специализированной помощи - сокращенный (3 уровень).

2.4.3. Проведение интенсивной терапии в минимальном объеме (2 уровень) предусматривает применение стандартизированной базисной программы лечения, основанной на синдромальном подходе. Обеспечение его даже в экстремальной ситуации требует соблюдения следующих условий: организации круглосуточного поста специально подготовленного врачебного и сестринского персонала, особого размещения отделения интенсивной терапии, оснащения его специальной аппаратурой и специфическими медикаментозными и инфузионными средствами. Если первые два условия выполнить невозможно, но анестезиолог-реаниматолог способен применить ряд стандартизированных методов анестезии и интенсивной терапии, такую помощь можно считать только квалифицированной (1 уровень).

2.5. Каждый уровень оказания реаниматологической и анестезиологической помощи характеризуется конкретным содержанием (прил.1), реализация которого возможна только при соответствующем штате, оснащении, квалификации персонала. Тем самым обеспечивается единый методологический подход к организации работы анестезиологов-реаниматологов в разных условиях, сохранение преемственности и взаимосвязи функционирования всех звеньев при переходе от повседневной деятельности к работе в чрезвычайных ситуациях, постановка конкретных задач, соответствующих имеющимся возможностям, и обеспечение возможностей под конкретные задачи.

Чем выше уровень оказания помощи, тем лучше должно быть организационно-штатное, материально-техническое и кадровое обеспечение, и чем больше несоответствие между объемом работы и возможностями, тем стандартнее и проще содержание помощи, и тем менее она эффективна.

2.6. Учреждения, в которых оказываемая медицинская помощь носит характер квалифицированной или специализированной, должны обладать соответствующими возможностями и по оказанию реаниматологической и анестезиологической помощи. Переход на более высокий уровень реаниматологической и анестезиологической помощи возможен только при соответствующих изменениях организационно-штатной структуры отделений, их материально-технического обеспечения и подготовленности кадров либо при временном усилении учреждений специальными группами, оснащенными необходимой аппаратурой. И, наоборот, он может быть сужен, если объем работы превышает возможности отделения или выходит из строя основная аппаратура, определяющая специфику оказываемой помощи.

2.7. Исходя из задач, решаемых медицинскими воинскими частями и учреждениями в настоящее время, и учитывая реальные возможности ЦАРИТ (ОАРИТ), в них следует установить конкретный объем анестезиологической и реаниматологической помощи (табл.1 и 2).

2.8. Невозможность обеспечить оказание полноценной реаниматологической помощи следует рассматривать в качестве одного из показаний к транспортировке раненых и больных в более крупное лечебное учреждение (при условии обеспечения поддерживающей терапии во время эвакуации).

3. Изменение организационно-штатной структуры ЦАРИТ (ОАРИТ) учреждений следует производить с учетом уровня оказываемой в них реаниматологической и анестезиологической помощи.

3.1. ОАР небольших гарнизонных госпиталей, предназначенные для оказания 1 уровня (квалифицированная помощь) реаниматологической и анестезиологической помощи, независимо от интенсивности и объема выполняемой работы должны иметь не менее двух военных анестезиологов-реаниматологов и пяти медицинских сестер-анестезистов. Это позволит повысить готовность этих учреждений к оказанию экстренной помощи. ОАРИТ (ОАР) лечебных учреждений, оказывающие специализированную анестезиологическую и реаниматологическую помощь, должны иметь штат, позволяющий обеспечить возможность организации круглосуточного поста врачебного персонала.

Таблица 1

Соотношение уровня реаниматологической и анестезиологической помощи

с категорией учреждений в мирное время

Медицинские подразделения	Объем анестезиологической и реаниматологической помощи	Специалисты или подразделения		Имущество
МП части	Неотложная помощь при критическом состоянии	Врачи общей практики		Типовые устройства
Омедб	1 уровень (квалифицированная помощь)	отделение (ОАР)		Типовые укладки
Гарнизонный ВГ
до 100	1 уровень (квалифицированная помощь)		(ОАР)	Типовые укладки
101-299	- // -		- // -	- // -
300-399	- // -		- // -	- // -
400-450	2 уровень (специализированная в минимальном объеме)		(ОАРИТ)	+ усовершенствованные аппараты ИВЛ, дозаторы и т.п.
500-600	3 уровень (специализированная в сокращенном объеме)		Центр (ЦАРИТ)	+ аппараты для экспресс-диагностики и контроля (экспресс-лаборатория)
ОВГ	4 уровень (специализированная в полном объеме )		- // -	+ все современные аппараты и медикаменты
ЦВГ	4 уровень (специализированная в полном объеме )		- // -	- // -
Клиники ВмедА	4 уровень (специализированная в полном объеме )		- // -	- // -

Представленное в таблице деление объема оказываемой помощи в зависимости от коечной емкости госпиталя достаточно условно. При необходимости в некоторых из них, выполняющих особую роль в системе территориального медицинского обеспечения, объем помощи может быть расширен, но при условии соответствующего организационно-штатного и материально-технического обеспечения.

Таблица 2.

Соотношение объема реаниматологической и анестезиологической

помощи от категории учреждений в военное время

Медицинские подразделения	Объем анестезиологической и реаниматологической помощи	Специалисты или подразделения	Имущество
МП части, Омр полка	Неотложная помощь при критическом состоянии	Врачи общей практики	Типовые устройства
Омр бригады, Омедб	1 уровень (квалифицированная помощь)	отделение (ОАР)	Типовые укладки
МОСН	1 уровень (квалифицированная помощь)	отделение (ОАР)	Типовые укладки
Военные полевые госпитали: - сортировочный - общехирургический - специализированные	1 уровень (квалифицированная помощь) - // - 2 уровень (специализированная в минимальном объеме)	отделение (ОАРИТ) - // - - // -	Типовые укладки - // - - // - + усовершенствованные аппараты ИВЛ и пр.
Мобильные медицинские комплексы	1 уровень (квалифицированная помощь)	- // -	типовое, но адаптированное к условиям функционирования комплекса

3.2. При окружных (флотских) военных госпиталях необходимо иметь штатную анестезиолого-реаниматологическую группу усиления в составе двух военных анестезиологов-реаниматологов и 4 медицинских сестер-анестезистов военнослужащих (вместо должности анестезиолога-реаниматолога консультативно-диагностического отделения). Ее задачи: а) обеспечение экстренной консультативной и практической помощи небольшим лечебным учреждениям, б) формирование медицинских групп для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в зоне чрезвычайных ситуаций (в том числе в зоне вооруженного конфликта) без снижения уровня работы ЦАРИТ окружных (флотских) госпиталей, в) временная замена в отпускной период, при болезни и т.п. анестезиологов-реаниматологов и среднего медицинского персонала других госпиталей, д) сопровождение тяжело пострадавших и больных во время эвакуации. Данная группа должна быть включена в состав ЦАРИТ и должна подчиняться его начальнику - главному анестезиологу-реаниматологу округа (вида, флота).

3.3. Наиболее рациональная организация оказания реаниматологической и анестезиологической помощи может быть достигнута при условии централизации всех сил и средств, предназначенных для этой цели. Сосредоточение коек ИТ (как для больных хирургического, так и терапевтического профиля) в одном месте позволяет использовать их с меньшими экономическими затратами и более эффективно, что особенно важно в современных условиях реформирования военно-медицинской службы. Необходимый уровень специализации в том или ином разделе анестезиологии и реаниматологии обеспечивается целенаправленной подготовкой отдельных врачей в требуемой области и закреплением их за конкретными хирургическими и терапевтическими отделениями.

Отступление от данного принципа может быть допущено лишь для некоторых лечебных учреждений. В частности, это относится к наиболее крупным военным госпиталям, прежде всего центрального подчинения, в которых создаются специализированные отделения интенсивной терапии для лечения больных кардиологического (кардиохирургического), неврологического и других профилей в рамках соответствующих Центров. Руководство такими отделениями должно возлагаться на реаниматолога, имеющего углубленную подготовку по соответствующей смежной специальности.

Отделения неотложной терапии, палаты, открываемые в терапевтических, неврологических и прочих отделениях для больных с высоким риском развития осложнений с целью обеспечения интенсивного наблюдения и предупреждения развития критического состояния, могут не входить в состав ЦАРИТ. Ими должны руководить специалисты соответствующего профиля (терапевты, хирурги, невропатологи, инфекционисты и пр.), владеющие некоторыми приемами, используемыми при интенсивной терапии (интубация трахеи, катетеризация магистральных сосудов).

В отделениях интенсивной терапии лечащим врачом должен быть реаниматолог, а врач отделения, из которого поступает больной, помогает ему в лечении в рамках своих профессиональных обязанностей. В отделениях неотложной терапии (палатах интенсивного наблюдения) лечащий врач назначается из числа специалистов соответствующего профиля, а реаниматолог помогает ему со своих позиций предотвращать развитие критического состояния.

3.4. При имеющемся ныне в ВС РФ объеме лечебной работы коек интенсивной терапии вполне достаточно для того, чтобы на надлежащем уровне решать задачи по оказанию реаниматологической помощи. В омедб (в мирное время) и в госпиталях коечной емкостью до 200 коек следует иметь не менее трех коек интенсивной терапии, от 201 до 350 – не менее пяти. В более крупных госпиталях на долю коек интенсивной терапии должно приходиться не менее 2% от его общей коечной емкости. В отдельных госпиталях в отделениях интенсивной терапии может быть развернуто до 10-15% коек от общего числа коек учреждения.

4. Материально-техническое обеспечение. Техническую политику, обеспечение лекарственными и другими средствами ОАРИТ (ОАР), решающих различные задачи, следует осуществлять с учетом уровней реаниматологической и анестезиологической помощи. Применительно к неотложной помощи, 1 и 2 уровням (квалифицированная и минимальный объем специализированной помощи) целесообразно придерживаться принципа унифицированности, предполагающего использование как в мирное, так и в военное время одной и той же номенклатуры медикаментов и технических устройств. Учреждения, оказывающие специализированную помощь на более высоком уровне, должны быть оснащены современной, в том числе сложной аппаратурой отечественного и зарубежного производства, требующей специального инженерного и метрологического контроля, а также всеми современными медикаментозными средствами.

Небольшие учреждения, где оказывается стандартизированная реаниматологическая и анестезиологическая помощь, нерационально оснащать сложной и дорогостоящей аппаратурой, так как коэффициент использования ее весьма низок в силу небольшого объема работы, ограниченного перечня сложных методов интенсивной терапии и анестезии, недостаточной профессиональной подготовки врачей и медицинских сестер, инженерно-технического персонала. Эти учреждения должны быть оснащены простой, надежной, не требующей высокой квалификации кадров, сложного лабораторного и метрологического обеспечения аппаратурой, пригодной к использованию как в повседневной практике, так и в военно-полевых условиях, соответствующей шифру «полевая».

Некоторые подходы к выбору технических устройств для различных учреждений и ориентировочная потребность в них представлены в прил.2,3,4.

Для уменьшения зависимости качества анестезиологической помощи от импортных поставок. необходима организация отечественного производства препаратов для анестезии, особенно повышающих ее управляемость за счет своего короткого действия (типа ремифентанила, мидазолама и его антагониста анексата, антидеполяризующих миорелаксантов типа мивакрона, тракриума), а также создание соответствующих запасов этих средств.

5. Подготовка кадров.

5.1. Повышение практической подготовленности медицинских работников войскового звена по вопросам неотложной помощи возможно лишь при комплексном подходе. Он должен предусматривать изучение вопросов медицины критических состояний в период обучения слушателей в Военно-медицинской академии и институтах, организацию прикомандирования войсковых врачей к крупным (прежде всего окружным, видовым) госпиталям на рабочем месте (на базе центра анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии), а также направление в медицинские пункты войсковых частей врачей, прошедших целенаправленную углубленную подготовку по реаниматологии в рамках 7-го года обучения.

Увеличение в войсках числа таких врачей позволит не только повысить качество оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе, но и создаст здоровую конкуренцию при укомплектовании первичных должностей анестезиологов-реаниматологов, увеличит резерв заинтересованных в дальнейшей учебе специалистов, уменьшит приток в анестезиологию и реаниматологию случайных людей. Тем самым будут созданы условия для дальнейшего развития специальности и повышения эффективности оказания реаниматологической и анестезиологической помощи.

5.2.Социальный заказ на подготовку анестезиологов и реаниматологов, а также квалификационные характеристики для обучающихся по этой специальности следует формулировать с учетом задач, решаемых ОАРИТ в рамках соответствующего уровня анестезиологической и реаниматологической помощи, оказываемой в учреждениях. Первичная специализация по анестезиологии и реаниматологии должна давать право лишь на работу в учреждениях, оказывающих помощь 1 уровня (квалифицированная помощь). К обеспечению специализированной помощи должны допускаться врачи, прошедшие обучение в клинической ординатуре (на факультете руководящего медицинского состава) и на соответствующих циклах тематического усовершенствования. Изменение предназначения специалиста должно сопровождаться одновременным повышением его квалификации.

5.3. Первичная подготовка, позволяющая оказывать квалифицированную реаниматологическую и анестезиологическую помощь, должна быть не менее 11 месяцев. Длительность обучения в клинической ординатуре - не менее 3 лет. Подготовка кандидатов на должности главных специалистов вида ВС, округов, флотов на факультете руководящего медицинского состава – 3 года.

Длительность тематических циклов для углубленной подготовки по узким вопросам специальности должна составлять от 1 до 5 мес.

5.4. Многоэтапность подготовки может не предполагать обязательного последовательного получения образования. Приведение предназначения в соответствие с уровнем образования усилит побудительный мотив к обучению.

Рис. Схема подготовки анестезиологов и реаниматологов и характер их деятельности.

5.5. Замена первичной специализации в окружных интернатурах на годичную подготовку по анестезиологии и реаниматологии на 7 году обучения закладывает основу для сокращения на несколько лет сроков попадания хорошо подготовленных анестезиологов-реаниматологов в госпитали (в схеме интернатура - в/часть - интернатура - в/часть - ординатура - госпиталь исчезает два первых этапа). Тем самым можно рассчитывать на увеличение экономической отдачи от вложенных в обучение средств за счет возрастания продолжительности службы врача в качестве специалиста.

5.6. Качественное оказание реаниматологической и анестезиологической помощи напрямую зависит от подготовленности медицинских сестер-анестезистов. В перспективе медсестра-анестезист должна обрести самостоятельный статус и отвечать за конкретный раздел работы с больным. Она является равноправным членом реаниматологической и анестезиологической бригады с правом самостоятельного принятия решений в рамках своей компетенции. Для реализации данной задачи следует строго соблюдать систему последипломной профессиональной подготовки среднего медицинского персонала, включающую специализацию, усовершенствование и аттестацию. Основная роль в обучении медицинских сестер должна отводиться медицинским (фельдшерским) училищам. Длительность первичной подготовки должна быть не менее 3-5 месяцев, усовершенствование - одного месяца (через каждые 5 лет).

ГЛАВНЫЙ АНЕСТЕЗИОЛОГ-РЕАНИМАТОЛОГ МО РФ

профессор полковник медицинской службы

Ю.С.ПОЛУШИН

« » декабря 1999 г.

Согласовано:

НАЧАЛЬНИК 1 УПРАВЛЕНИЯ НАЧАЛЬНИК 2 УПРАВЛЕНИЯ

ГВМУ МО РФ ГВМУ МО РФ

генерал-лейтенант медицинской службы полковник медицинской службы

И.Ю.БЫКОВ В.А.ГУЛЯЕВ

« » декабря 1999 г. « » декабря 1999 г.

НАЧАЛЬНИК 3 УПРАВЛЕНИЯ

ГВМУ МО РФ профессор

полковник медицинской службы

« » декабря 1999 г. П.Ф.ХВЕЩУК

Приложение 1

Основное содержание реаниматологической и анестезиологической помощи

А. Реаниматологическая помощь

Неотложная помощь при критическом состоянии:

1. Восстановление проходимости дыхательных путей путем введения воздуховода, отсасывания изо рта и глотки, интубации трахеи, крикотиреотомии, трахеотомии.

2. Стабилизация функции внешнего дыхания методами оксигенотерапии, герметизацией открытого пневмоторакса.

3. Искусственная вентиляция легких с помощью ручного и простейшего автоматического аппарата ИВЛ.

4. Поддержание кровообращения с помощью инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, применения вазопрессоров.

5. Уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций путем введения анальгетиков, седативных препаратов, блокады нервных путей местными анестетиками и использования ингаляционных общих анестетиков.

1 уровень реаниматологической помощи (квалифицированная):

1. Клиническая оценка степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения.

2. Коррекция острой кровопотери посредством инфузионно-трансфузионной терапии.

3. Комплексная терапия острых нарушений дыхания, включая восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, искусственную вентиляцию легких.

4. Уменьшение боли и общих нервно-рефлекторных реакций анальгетическими и нейролептическими средствами, проводниковыми блокадами, ингаляцией общих анестетиков.

5. Терапия интоксикационного синдрома методом форсированного диуреза.

6. Профилактика и лечение инфекционных осложнений лекарственными средствами.

7. Восстановление водно-электролитного баланса.

8. Энергетическое обеспечение частичным парентеральным питанием и энте-ральным введением питательных смесей.

2 уровень (минимальный объем) специализированной реаниматологической помощи:

1. Все элементы квалифицированной помощи.

2. Коррекция расстройств дыхания применением простейших режимов вспомогательной вентиляции легких.

3. Дозированное введение сосудоактивных и кардиотропных средств при нарушениях кровообращения.

4. Применение внутриартериального пути введения растворов и лекарственных средств.

5. Полноценное искусственное лечебное питание.

6. Интенсивный уход, направленный на профилактику легочных осложнений.

3 уровень (сокращенный объем) специализированной помощи:

1. Все элементы минимального объема специализированной помощи.

2. Интенсивное наблюдение (экспресс-контроль состояния систем жизнеобеспечения, а также метаболизма с использованием методов лабораторной и функциональной диагностики, мониторинга дыхания и кровообращения).

3. Полноценная и целенаправленная коррекция метаболических расстройств.

4 уровень (полный объем) специализированной помощи:

1. Все элементы сокращенного объема специализированной помощи.

2. Современные методы интенсивной терапии (ГБО, экстракорпоральная детоксикация, электрокардиостимуляция и др.).

Б. Анестезиологическая помощь

1 уровень анестезиологической помощи (квалифицированная):

1. Неингаляционная анестезия при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовая).

2. Стандартизированная многокомпонентная (нейролептанестезия и атаралгезия с интубацией трахеи и ИВЛ) анестезия.

3. Ингаляционная (табельными аппаратами) анестезия.

4. Регионарная стволовая и плексусная анестезия.

2 уровень анестезиологической помощи (специализированная):

1. Все элементы квалифицированной анестезиологической помощи.

2. Эпидуральная и спинальная анестезия.

3. Все современные методы анестезии.

Примечание: более высокий уровень анестезиологической помощи обеспечивается также за счет индивидуализации проведения анестезии на основе углубленного функционального и лабораторного обследования пациента, использования современного мониторинга систем жизнеобеспечения во время анестезии.

Приложение 2

Некоторые критерии выбора мониторных систем для обеспечения реаниматологической

и анестезиологической помощи

Функция	1 уровень (квалифициро	Специализированная помощь, уровень
мониторирования	ванная помощь)	2 (минимальный)	2 (сокра-щенный)	3 (полный)
АД неинвазивным методом	+	+	+	+
АД инвазивным методом	-	-	-	+
Инвазивная оценка центральной гемодинамики	-	-	-	+
Частота пульса	+	+	+	+
Насыщение гемоглобина кислородом	+	+	+	+
Электрокардиоскопия	+	+	+	+
Объемные параметры дыхания (ИВЛ)	+	+	+	+
Температура тела	+	+	+	+
Автоматический контроль за концентрацией кислорода во вдыхаемой газовой смеси	-	+	+	+
Контроль концентрации углекислого газа в выдыхаемой газовой смеси	-	+	+	+
Реовазография	-	-	+	+
Вариационная ритмокардиография	-	-	+	+

Приложение 3

Предложения по оснащению госпиталей различной коечной емкости

Наименование медицинской

Категория госпиталя

аппаратуры

до 399

400-599

600-899

>900, в т.ч. ОВГ и ЦВГ

Аппараты ИВЛ с электрическим приводом:

n "Фаза-5"

n "Фаза-15"

n типа "Сервовентилятор"

100%

70%

30%

50%

40%

60%

Аппарат ИВЛ с пневматическим приводом

"ДАР-05" ("ДАР-09")

Аппарат высокочастотной ИВЛ

Аппарат ингаляционного наркоза -

«Фаза-5НП»

1²*

Мониторы:

n Гемодинамический монитор

- палаты интенсивной терапии

- операционные

n Пульсовый оксиметр

- палаты интенсивной терапии

- операционные

n Капнограф

- палаты интенсивной терапии

- операционные

n Нейро-мышечный монитор типа "TOF-GUARD"

х³*

х⁴*

х⁵*

х⁶*

х³*

х⁴*

х⁵*

х⁶*

х³*

х⁴*

х⁵*

х⁶*

х³*

х⁴*

х⁵*

х⁶*

Дозаторы лекарственных веществ:

n Шприцевой насос

- палаты интенсивной терапии

- операционные

n Инфузионный насос

Диагностические аппараты:

n Осмометр типа «МТ-2»

n Аппарат для определения КОС крови

Примечание:

1* - из расчета 1 аппарат ИВЛ на каждые 2 развернутые койки интенсивной терапии

2* - из расчета 1 аппарат ингаляционного наркоза на один операционный стол;

3* - из расчета 75% от числа развернутых коек интенсивной терапии;

4* - из расчета 50% от числа операционных столов;

5* - из расчета 25% от числа развернутых коек интенсивной терапии;

6* - из расчета 50% от числа операционных столов.

Приложение 4

Предложения по оснащению госпиталей различной коечной емкости

Наименование медицинской

Категория госпиталя

аппаратуры

до 399

400-600

>600, в т.ч. ОВГ и ЦВГ

Аппараты ИВЛ с электрическим приводом:

n "Фаза-15"

n типа "Сервовентилятор"

140

120

Мониторы:

n Гемодинамический монитор

- палаты интенсивной терапии

- операционные

n Пульсовый оксиметр

- палаты интенсивной терапии

- операционные

n Капнограф

- палаты интенсивной терапии

- операционные

n Нейро-мышечный монитор типа "TOF-GUARD"

300

100

170

350

120

140

100

Дозаторы лекарственных веществ:

n Шприцевой насос

- палаты интенсивной терапии

- операционные

n Инфузионный насос

120

100

200

400