ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Хирургическая патология органов брюшной полости занимает одно из основных мест в структуре хирургических болезней. В нашей стране ежегодно производится около трех миллионов брюшнополостных операций, из них 70% по неотложным показаниям.

Повреждения живота и органов брюшной полости составляют  в структуре санитарных потерь современных войн 6-7%. Несмотря  на несомненные успехи абдоминальной хирургии, уровень послеоперационной летальности остается относительно высоким.

Огнестрельные ранения живота современными ранящими снарядами характеризуются образованием в поврежденных органах, особенно паренхиматозных, по ходу раневого канала значительных дефектов тканей, наличием в тканях обширных зон с пониженной жизнеспособностью, возникновением с большой степенью вероятности повреждения органов, находящихся в стороне от проекции раневого канала. Ранения часто сопровождаются массивными кровоизлияниями и кровопотерей. Кровопотеря, мощная афферентная импульсация из зоны поврежденных тканей, токсическое действие продуктов тканевого распада способствуют развитию травматического шока.

Не менее тяжело могут протекать закрытые повреждения органов брюшной полости, которые возникают при воздействии взрывной волны, ударе тупым предметом, падении с высоты. Тяжелые повреждения паренхиматозных органов (печени, селезенки) сопровождаются массивным внутрибрюшным кровотечением, а полых органов (желудка, кишки, мочевого пузыря) – развитием перитонита в ранние сроки. Закрытая травма поджелудочной железы приводит к развитию травматического панкреатита.

Проникающие ранения живота и закрытая травма с повреждением внутренних органов всегда являются показанием к срочному хирургическому вмешательству, неотложность которого еще более возрастает при внутреннем кровотечении. Только терминальное состояние может служить основанием для отказа от неотложной лапаротомии до определения эффективности реанимационных мероприятий.

Каждый раненый, которому производится неотложная операция, должен рассматриваться как пациент с «полным желудком». Перед операцией для предотвращения рвоты и аспирации желудочного содержимого во время введения в наркоз следует обязательно опорожнять желудок с помощью толстого зонда.

Конкретное содержание и продолжительность предоперационной подготовки зависят от локализации и тяжести повреждений, фазы шока (компенсации, декомпенсации), величины кровопотери и индивидуальных особенностей организма (возраст, сопутствующие заболевания, психоэмоциональное состояние и пр.). При ее проведении особое внимание уделяют стабилизации деятельности систем кровообращения и дыхания, нормализации кислотно-основного состояния посредством инфузионно-трансфузионной терапии, кислородной терапии либо искусственной вентиляции легких, обезболиванию и седации. Необходимо отметить, что перед операцией интенсивную терапию только начинают, затем ее продолжают во время анестезии и в послеоперационном периоде, имея общую цель и задачу.

Непосредственная медикаментозная подготовка (премедикация) необходима при всех операциях независимо от избранного метода анестезии. Ее  целью является не только уменьшение боли и снятие психического напряжения, но и создание благоприятного фона для действия анестетиков. Это достигается введением нескольких средств, в том числе  одного из анальгетиков (например 10-20 мг промедола – хороший противоболевой эффект), транквилизатора (5-10 мг седуксена – больной становится безразличным к операции), и антигистаминного препарата (20 мг димедрола – для снижения уровня гистамина, в большом количестве выделяющегося во время операции, для лечения аллергических состояний и борьбы с рвотой.). Кроме того обычно используют М-холинолитик  атропин (0,1 мл 0,1% раствора на 10 кг массы тела – для уменьшения слизеотделения и предупреждения раздражающего влияния блуждающего нерва на сердце.). При операциях на органах брюшной полости внутривенно вводят блокатор Н2 – рецепторов в стенке желудка (0,2 г циметидина).

Выбор способа обезболивания во многом определяется характером повреждения, объемом предполагаемого оперативного вмешательства, наличием шока и кровотечения у больного.

По опыту оказания помощи раненым в Афганистане и Чечне предпочтение отдавалась общей анестезии (57,3% - Афганистан, 78% - Чечня). В Чечне в 55-60% наблюдений ее проводили по эндотрахеальной методике и в 45% - применялась комбинированная анестезия. В Афганистане же преимущественно использовали неингаляционные средства 55% и комбинированные в 40-45% наблюдений.

Для проведения вводного наркоза предпочтение отдавали кетамину (79,7%), фентанилу (58,8%), седуксену (42,4%) в различных сочетаниях. Барбитураты использовались в 5,9% наблюдений. В 20% случаев в Афганистане – дроперидол сочетали с промедолом, седуксеном.

Так же можно было воспользоваться закисью азота и фторотаном, но это были единичные случаи.

На протяжении всех периодов операции необходимо поддерживать свободную проходимость дыхательных путей. К тому же все раненые расцениваются нами как «больные с полным желудком» плюс необходимость достаточной миорелаксации, особенно при операции на верхних этажах брюшной полости – все это расценивается нами как необходимость проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. В настоящее  время  принято на табельное оснащение  всего  4  вида (моделей) аппаратов : ФАЗА – 5, ФАЗА – 5 АР (с наркозной приставкой), ДАР – 05, ДП – 11 (ручной).

Для поддержания анестезии использовались ингаляционные средства в сочетании с неингаляционными – закись азота и  фентанил(79,4%), и  кетамин (75,5%). Фентанил использовали в небольшой дозе (0,5 мг за все время операции), что было связанно с ограниченными его поставками. Для повышения антиноцицептивной защиты необходимо было увеличивать дозы кетамина и добавлять промедол.

Второе место по частоте применения принадлежит общей тотальной внутривенной анестезии (32,6%). В 19,7% случаев ее проводили при самостоятельном дыхании, обычно кетамином, и в 12,9% - с ИВЛ. Кетамин позволил проводить ИВЛ атмосферным воздухом, что вызвало необоснованное увлечение, и в ряде случаев имела место гипоксия и остановка дыхания.

На третьем месте стояла местная анестезия (до 17%) а именно проводниковая и эпидуральная, но они использовались в основном на этапе специализированной помощи при проведении повторных операций.

Одним из важных компонентов анестезии является достаточная миорелаксация во время операции. Использование антидеполяризующих средств (ардуан 6мг) имело место в 84,5% в Афганистане и в 91,5% в Чечне при анестезии с ИВЛ. А использование деполяризующих средств (дитилином 150-300 мг.) в 72,1% случаев.

Объем ифузионно-трансфузионной терапии и выбор трансфузионных сред определялись тяжестью состояния раненого, локализацией патологического очага и продолжительностью лечения в палате интенсивной терапии. Общий объем инфузии в 1е сутки составил 2048 мл, во 2е сутки 2357 мл, в 3е сутки 2430 мл. Интенсивность гемотрансфузии и переливания плазмозамещающих растворов зависела от периода лечения. Наиболее высокий темп  инфузионно-трансфузионной терапии приходился на предоперационный период, во время операции и в ближайший послеоперационный период. Соотношение крови (эр.массы), коллоидных и кристаллоидных растворов составил 1:1:3.

Инфузионная терапия  во время операции у пострадавших с повреждением печени, осложнившихся массивной кровопотерей и шоком наряду с общепринятыми средствами нормализации гемодинамики, должна включать инфузию 5-10% растворов глюкозы с инсулином и аскорбиновой кислотой. При повреждении поджелудочной железы показано во время операции внутривенное введение одного из ингибиторов протеаз (100 000 ЕД контрикала, 50 000 ЕД трасилола, 100-125 ЕД пантрипина).

Эффективным средством лечения массивной кровопотери при ранениях паренхиматозных органов остается переливание аутокрови, излившейся в брюшную полость, - мощный противошоковый и патогенетически обоснованный метод лечения.

В ближайшем послеоперационном периоде продленная ИВЛ имела место у 45,2%, из них в 19% случаев ИВЛ была вызвана тяжестью состояния с угрозой развития или наличием острой дыхательной недостаточности. У других же 25,5% в Чечне и 26,3% в Афганистане продленная ИВЛ проводилась для уменьшения роли гипоксии в патогенезе травматической болезни.

Экстубацию проводили только после четкого выполнения команды анестезиолога.