Анамнез
Боль, ощущаемая в молочной железе Появление (+) ткани Выделение крови из соска Западение кожи Втягивание соска |
Биопсия
|
Стадии исследования
Доброкачественные опухоли: |
Обследование
Обнаружение массы ткани в железе Выделение крови из соска Западение кожи Асимметрия контура железы Втягивание соска Пальпируемые подмышечные или надключичные лимфатические узлы |
Пальпируемая
масса в железе:
аспирация иглой
Непальпируемая опухоль: аспирация иглой в ходе биопсии |
ежегодное наблюдение
Злокачественные опухоли: рентгенограмма грудной клеТки тесты на функциональную активность печени, при патологии УЗИ печени сканирование костей |
Маммография
Микрокальцификаты Обнаружение (+) ткани увеличенной плотности Смещение архитектоники Изменение интервала при маммографии |
|
Основная терапия:
хирургическое вмешательство
Пробная терапия: эстроген/ прогестерон тестирование рецепторов |
Каждая подозрительная (+) ткань подвергается биопсии, разрез при .биопсии необходимо делать в соответствии с кожными линиями периареоляр,-но) или в соответствии с возможной последующей сегментарной резекцией железы (или мастэктомией). Стадия болезни должна быть установлена др основного этапа терапии, необходимое обследование: рентгенограмма грудной клетки, тесты на функциональную активность печени. При отсутствии специфических симптомов нет нужды делать рентгенограммы в общепринятых позициях.
Стадии заболевания
Характеристика стадий болезни соответствует систематическому подходу, предложенному Американским объединенным комитетом по клинической классификации стадий рака молочной железы (табл. 14.2).
Таблица 14.2. Стадии рака молочной железы
Стадия I
|
Опухоль менее
2 см, нет увеличенных лимфатических узлов (ЛУ) или отдаленного распространения
|
Стадия IIа
|
Опухоль менее
5 см без вовлечения ЛУ и н отдаленного распространения. Опухоль менее 2
см с вовлечением ЛУ
|
Стадия; IIb
|
Опухоль- менее
5, см с вовлечением ЛУ. Опухоль более 5 см без вовлечения ЛУ
|
Стадия IIIa
|
Опухоль более
5 см с вовлечением ЛУ. Любая опухоль с вовлечением локальных, но не отдаленных
тканей .
|
Стадия IIIЬ
|
Любая опухоль
с переходом процесса на грудную клетку или кожу. Любая опухоль с отеком
конечности или вовлечением надключичных ЛУ
|
Стадия IV
|
Любая опухоль
с отдаленными метастазами
|
Гистология
Дуктальные карциномы составляют 80% злокачественных образований грудной клетки. Неинфильтрующие карциномы также носят название carcinoma in situ (CIS). По своему происхождению они могут быть дуктальными (карциномы протоков DСIS) или дольковыми (LCIS). Эти опухоли составляют 1% от всех карцином, хотя их встречаемость увеличивается благодаря более широкому применению скрининговой маммографии. Такие опухоли часто полицентричны и ассоциируются с карциномами протоков. Примерно через 15-20 лет у 10-30% пациенток с LGCI впо-следствии проявляется развитие инфильтрующей (инвазивной) карцино-мы. Локализация и гистологический тип рецидива непредсказуемы. При мерно у 20-30% больных с DCIS также отмечаются рецидивы в том же квадранте железы, что и при первичной опухоли.
Инфильтрующая карцинома протоков относится к наиболее той форме рака молочной железы. В типичном случае опухоль плотной Консистенции при пальпации и на разрезе (скирр) с инфильтрирующей отростками
Болезнь Педжета (Paget) является проявлением карциномы прото-ков грудной железы с экзематозным поражением--околососковой области. Гистологически при этом обнаруживаются крупные клетки со свободней включений цитоплазмой, что ассоциируется с лучшим прогнозом, чем В Среднем при карциноме протоков: Лечение — модифицированная радикальная мастэктомия.
Папиллярная (сосочковая) карцинома — крупная опухоль (мягкой консистенции) до появления метастазов в ЛУ, поэтому прогноз при ней лучше.
Медуллярные карциномы — крупные, мягкие, объемные опухоли часто С. зоной центрального некроза и лимфатической инфильтрацией. Метастазы появляются поздно.
Коллоидные (слизистые) карциномы — мягкие, крупного размера опухоли, с большими скоплениями слизи внутри ткани (на разрезе) и хорошим; прогнозом.
Тубулярная карцинома — хорошо дифференцированная опухоль с благоприятным прогнозом.
Воспалительная карцинома обычно является опухолью протоков с вовлечением в процесс прилежащего кожного участка лимфатических пу-тей (что указывает на далеко зашедшую фазу болезни), проявляющаяся на коже укак «апельсиновая корка» (стадия ШЬ). Кожа уплотнена, гиперемирована. Прогноз с 5-летним периодом переживания очень плохой, не более чем у 20% больных.
Дольковые карциномы вырастают из эпителия конечных отделов протоков и инфильтруют окружающие ткани в виде тонкослойных отрос-тков. РНИ часто полицентричны в одной железе и в 30% случаев обнару-жйваются с двух сторон. Типичной гистологической чертой опухоли является распространение опухолевых клеток «змейкой» (цепочкой) через строщ железы.
Саркомы грудной железы, в принципе, редкие опухоли наиболее распространен гигантский доброкачественный вариант фиброаденомы — кис-тосаркома «листовиднонитчатая». Только 1 из 10 опухолей относится к злокачественным. Последние встречаются у пациенток более старшего возраста чем у тех, у, которых отмечаются фиброаденомы (40-летние), и являются: более ячеистыми. И при обоих доброкачественных вариантах, и при злокачественном в качестве метода лечения рекомендуется полная мастэктомия, поскольку подмышечные метастазы встречаются редко (чаще отмечаются метастазы в легкие и кости).
Лечение
Холстед (Halsted) открыл новую эру, выполнив первую радикальную мастэктомию в 1882 г. При удалении молочной железы, подмышечных лимфатических узлов, большой и малой грудных мышц достигается реальный локально-региональный контроль за уже развившейся карциномой грудной железы. По его критериям «неоперабельности» исключались те пациентки (25%), у которых можно было с уверенностью настаивать на существовании отдаленных метастазов: при переходе процесса на грудную клетку (плевра, ребра), фиксации подмышечных ЛУ, наличии надключичных ЛУ или при диагностике воспалительной карци-номы-члолочной железы. Радикальная мастэктомия по Холстеду оставалась единственно приемлемым вариантом оперативного вмешательства при карциноме железы до 60-х годов XX века.
Модификации радикальной мастэктомии Холстеда включали следующие альтернативные операции: сохранение m. pectoralis major [Пэйти (Patey)], сохранение m. m. pectoralis major и minor [Мадден (Madden)], расширенная, радикальная мастэктомия: убирают внутригрудные ретро-маммарные ЛУ грудной железы и участок прилежащей грудной клетки в дополнение к объему вмешательства при радикальной мастэктомии [Урбан (Urban)].
Первые успешные ограниченные резекции грудной железы получили распространение в последнее десятилетие. В 1980 г. Веронези (Veco-nesi) сообщил об одинаковой выживаемости и числе локальных рецидивов у больных с опухолью размером 2 см и менее и пальпируемыми подмышечными ЛУ при двух вариантах терапии: радикальной мастэктомии и квадрантэктомии с удалением подмышечных ЛУ и последующим облучением. В 1985 г. Фишер (Fisher) сообщил о результатах выполнения Национального проекта оказания хирургической помощи при заболевании раком грудной железы (NSABP), когда сравнивалась эффективность модифицированной радикальной мастэктомии с сегментарной резекцией и удалением подмышечных ЛУ, лучевой терапией у больных с опухолью размером 4 см и менее с пальпируемыми или непальпируемыми подмышечными ЛУ. И выживаемость, и число локальных рецидивов были одинаковы. По третьему варианту NSABP больным производили сегментарную резекцию с удалением подмышечных ЛУ без лучевой терапии, что сопровождалось значительным числом локальных рецидивов: 24% при ЛУ (-) и 36% при ЛУ (+). Представленные результаты доказали большую эффективность подхода с. .локальной терапией всей грудной» железы (с ее удалениемдил»: лучевой терапией): из-за полицентрическрго расположения опухоли в железе, что влечет за собой локальные рецидивы. Для стадий рака Г и II применяют или модифицированную радикальную мастэктомию, или сегментарную резекцию с удалением подмышечных ЛУи лучевой терапией. Удаление подмышечных ЛУ (без взятия образца на био-псию) должно быть выполнено на соответствующей стадии болезни для предотвращения рецидива в данной области (а не для того, чтобы; избежать необходимости проведений лучевой терапии подмышечной области с потен-циальным осложнением в виде радиационного поражения плечевого спле-тения и увеличенного лимфатического отека). Доступ может быть различ йым в зависимости от обстоятельств, связанных с конкретным пациентом, но без потери из виду основной идеи осуществления локально-регионарно-го контроля за течением Процесса. Модифицированная радикальная мастэктомия может быть рекомендована при выраженном пОлицентрическом заболевании, поражении области ареолы, обширном процессе или при его Локализации в медиальных квадрантах, что неминуемо должно вести к де-формации железы или сегментарной резекции, а также для пациенток, чьё общее состояние может бить ухудшено лучевой терапией. Достигшая зна-чительного развития карцинома, распространявшаяся в окружающие ткани нисходящая из протока (интрадуктальная), дает в 10% случаев локальный рецидив, если лечение состоит из локального удаления опухоли и лучевой терапии. Поэтому более предпочтительной будет проведение мастэктомии. Летальность на операции при обоих вариантах терапии менее 1%. Послеоперационные осложнения включают инфаркт миокарда, некроз кожи, серому и лимфатический отек.
Оперативное вмешательство при раке молочной железы III-IV стадии может быть показано при обширной или глубоко расположенной опухоли, чтобы предотвратить неконтролируемое локальное развитие болезни, хотя им заболевания может быть смерть пациентки в результате возникновения отдаленных метастазов.
Подкожная мастэктомия обычно не показана при любом злокачёствен-ном процессе, так как вероятность рецидива больше в той части железы, котораяя остается в комплексе с ареолой.
Тотальная мастэктомия (удаление всего комплекса: ареола — сосок вместе со всеми тканями железы) может быть показана при DCIS или LCIS, а также в том случае, если пациентка имеет серьезные факторы риска развития карциномы. Для таких групп пациенток показано или пристальное наблюдение, или упомянутый вариант оперативного вмешательства. Примерно у :30% больных с carcinoma in: srtu (CIS) отмечается развитие инфильтрующей карциномы, хотя и не обязательно в том же квадранте железы (для дбльковой GIS: существует равная возможность возникновения инфильтрующей опухоли в другой молочной железе, поэтому показана .биопсия ткани и контралатеральной стороны). Для тех, у кого уже была обнаружена карцинома в одной железе, тикж возникновения опухоли с другой сторону составляет примерно 1% в год.
Вспомогательная терапия
Стандартная вспомогательная терапия после операции для больной во время> перед или в период менопаузы при положительной реакции ЛУ состоит в назначении на 6 мес приема препаратов: циклофосфамида (цитокса-на), метотрексата, 5-фтррурацила. Как вариант возможно назначение вышеуказанных препаратов плюс препараты винкристин и преднизон или доксорубицин (адриамицин). ,
Химиотерапия оказывает благотворное воздействие на пациенток, которые находятся в постменопаузе с (+) ЛУ и эстрогеновыми рецепторами (-). Те же, кто имеет ЛУ (+) и эстрогеновые рецепторы (+), могут с успехом получать антиэстрогеновый препарат тамрксифен.
Также показана вспомогательная химиотерапия субгруппе пациенток со стадией I в любом возрасте с большой вероятностью рецидива (лимфатические инвазивные опухоли, далеко зашедшая фаза развития процесса, зна-читеЛнре содержание фракции S-фазы или анеуплоидной ДНК).
Вспомогательная лучевая терапия после операции используется только у пациенток с высоким риском локального рецидива или на фоне нерадикального хирургического лечения.
Прогноз
Ранняя фаза карциномы молочной железы: 5-летний бессимптомный период для стадии I у 95% больных и при стадии II — у 80% с вероятностью локального рецидива около 6% при использовании по показаниям вспомогательной терапии. Для пациенток с высоким риском характерно наличие опухолей со слабо дифференцированной клеточной структурой, проникающих в лимфатическую и сосудистую системы, слабо Очерченных по контуру, с высоким индексом тимидина (увеличенное число делящихся клеток) и с (-) эстрогеновыми рецепторами (около 50%).
Прогноз благоприятного 5-летнего периода при стадии III карциномы увеличивается с 20 до 40% после подключения вспомогательной терапии. Многие из этих пациенток могут получать химиотерапию до операции. При стадии IV выживание в течение 5 лет отмечается у 10% больных.
При воспалительной карциноме (ШЬ), ранее считавшейся наиболее опасной из всех карцином молочной железы, 5-летний период отмечается примерно у 30% больных, получающих непрерывную политерапию.
Если у больных рак молочной жел«зы был обнаружен во время беременности или в период лактации, то в среднем диагностика в этих случаях запаздывала по сравнению с пациентками того же возраста, но без указанных сопутствующих факторов. Это, возможно, происходило из-за сложности оценки увеличенной в размерах железистой ткани, органа. Им показана терапия в соответствии со стадией болезни. > ; >;
Локальный рецидив подлежит оперативному вмешательству. При peгионар ном рецидиве или локальных метастазах в кости показана лучевая терапия Лечение рецидива паллиативное, не радикальное.Большинство больных с рецидивом должны получать общую (систем-ную) терапию: гормональную, если она показана (табл. 14.3), или же химио-терапию. Не было проведено контролируемых исследований, по результа-там которых мы могли бы судить о сравнительной эффективности непрерывной химиотерапии или лечения гормонами. Пациентам или с эст рогеновыми (-), или с прогестероновыми (+.) рецепторами показано назначение гормональной терапии. Все схемы лечения дают примерно равное снижение (около 60%): 1) оперативное вмешательство (удаление яичника или адреналэктомия); 2) аддитивная терапия (высокие дозы эстрогена или прогестерона для блокады связи эндогенного эстрона и других продуктов распада; 3) назначение антиэстрогена (тамоксифен, диэтилстильбестрол или анти-адрёналйновый агент аминоглутётимид). У тамоксифена существуют минимальные нежелательные эффекты (горячие приливы и незначительные уплотнения), и поэтому он служит препаратом выбора.
Пациенты, у которых не выявляются гормональные рецепторы (-), ил» те, которые отвечают на пробное назначение гормонов должным образом, являются кандидатами на проведение уже указанной терапии 5-фторурацилом или на лечение доксорубицином. Частичная или полная ремиссия достижима у 65 больных.
Таблица 14.3. Результаты эндокринной
терапии гормональными маркерами
Рецецторный статус
|
Распределение
у больных (%)
|
Ответ на тамоксифен
(%)
|
ЭР+;ГЙ+
|
41
|
68
|
ЭР+,ПР-
|
30
|
32
|
ЭР-,ПР+
|
2
|
42
|
ЭР-,ПР-
|
27
|
9
|
ЭР — эстрогеновые рецепторы, ПР — прогестероновые рецепторы.
Пациенткам должна быть возвращена функциональная активность конечности на стороне операции в полном объеме, в этом отношении физическая терапия может быть вполне успешной. Упражнения, подъемы с отягощением и постоянное использование приспособлений для компрессии помогают уменьшить лимфостаз. Женщины, которые уже перенесли операцию по поводу рака грудной железы, оказывают психологическую поддержку другим пациенткам через программу Американской раковой ассоциации по достижению выздоровления.
Реконструкция молочной железы, если она планируется, осуществляется в момент первичного хирургического вмешательства или откладывается до времени завершения курса химиотерапии. Реконструкцию проще всего производить с помощью имплантируемого под мышцу протеза из сйластика или с использованием мышечно-кожного лоскута (in. latissimus dorsi или transversus rectus). Проведение реконструкции молочной железы одновременно с моментом мастэктомии стало стандартной процедурой.