|
|
| Мониторинг в отделении интенсивной терапии |
|
Реанимационные больные в силу тяжести состояния нуждаются в интенсивном клиническом наблюдении за функциями жизненно важных органов и ответными реакциями организма на дозированные лечебные вмешательства. Мониторинг как при помощи простейших средств, так и оборудования повышенной сложности предназначен решать эту специфическую задачу.
В современной медицине критических состояний применение усложненных видов мониторинга требует учитывать проблему соотношения между затратами и эффективностью лечения, побочными реакциями, осложнениями и улучшением исходов. Это особенно характерно для системы здравоохранения развитых стран, где врачи/больницы получают доход от предоставляемых медицинских услуг, а цена интенсивного лечения особенно высока. Наводит на серьезные размышления такой факт, что в настоящее время нет ни одного проспективного рандомизированного исследования, демонстрирующего улучшение конечных результатов терапии после применения такого агрессивного вида мониторинга, как катетеризация легочной артерии у больных с острым инфарктом миокарда [1]. С другой стороны, имеется множество сообщений о целом спектре осложнений, варьирующих от ложных результатов, неправильной интерпретации данных и на почве этого ошибочно проведенных лечебных мероприятий, до сепсиса и смертельных геморрагических осложнений [1,2]. С точки зрения здравого смысла в первую очередь следует использовать полную клиническую оценку статуса больного и неинвазивные методы мониторинга до того, как будут предприняты более дорогостоящие и технически рискованные инвазивные исследования. Для проведения эффективной интенсивной терапии у пациентов с критическими нарушениями жизненно важных функций необходим мониторинг следующих систем: сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, функции почек, печени и желудочно-кишечного тракта, кроветворения, гемостаза, а также энергетического, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса. В равной степени, имеет важное значение интенсивное наблюдение за проводимыми лечебными мероприятиями и их результатами. На конец, немаловажную роль играют мониторинг наружного и внутреннего микробиологического статуса, а также применение прогностических критериев ( APPACHE II etc ) [3] и оценка исходов. При мониторинге витальных функций правильная организация потока информации облегчает интенсивное наблюдение и интерпретацию бесчисленного количества собранных данных для формирования программы лечения и обмена сведениями о состоянии больного между сменяющимися бригадами реаниматологов. Клинический мониторинг и оценка в отделении интенсивной терапии. Хотя клиническая оценка, например, центрального венозного давления (ЦВД) и давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) может быть не очень точной [4], интерпретация доступной информации опытными клиницистами является основой серьезного подхода к ведению реанимационных больных. Я могу подтвердить утверждение одного из основных учебников по интенсивной терапии, что исход у больного обычно в равной степени является предсказанным как главной сестрой отделения реанимации и ее старшими помощниками, так и усложненными регистрирующими системами, работа которых основана на данных инвазивного мониторинга и других вмешательств [5]. Этим подчеркивается значение интенсивного наблюдения за клиническими признаками и симптоматикой, качественными данными, которые дают опытному персоналу также много, как прошедшие обработку количественные показатели, полученные с помощью сложного оборудования. Именно опыт наблюдателя и тщательность наблюдения являются ключом к правильной интерпретации минимальных сдвигов в состоянии больного, которые могут служить сигналом к изменению плана его лечения. Система крообращения Одна из наиболее важных задач мониторинга в отделении реанимации - раннее обнаружение аритмий сердца, к которым реанимационные больные предрасположены по ряду причин. Они включают патологию со стороны сердца, такую как ишемия, поражение клапанного аппарата, кардиомиопатия; катехоламин-индуцированные нарушения ритма в ответ на стресс острой травмы или мозгового инсульта; ятрогенные нарушения ритма после применения дигиталиса, бета-блокаторов, антагонистов кальциевых каналов, антиаритмических препаратов; нарушения водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия, такие как гипо-/гиперкапния, гипоксия, гипо-/гиперкалиемия, гипо-/гиперкальциемия, гипомагниемия, гипо-/гипертермия; тромбоэмболия легочной артерии и острое легочное сердце. Электрокардиографическая диагностика. Электрокардиографическая диагностика нарушений ритма требует, чтобы отведения для ЭКГ-мониторинга хорошо демонстрировали морфологию зубца Р и комплекса QRS. Для этих целей наиболее удобны грудное отведение V1 или II стандартное биполярное отведение от конечностей или их модификации. Следует отметить, что для обнаружения ишемии они недостаточны. Микропроцессорные ЭКГ-мониторы могут автоматически регистрировать нарушения ритма, правда они также требуют наличия хорошей морфологии зубца Р и комплекса QRS. Пищеводная электрокардиография, и более того, электрокардиография пучка Гиса представляют наиболее детализированную информацию относительно нарушений ритма. Мониторинг миокардиальной ишемии. Эпизоды ишемии могут стать причиной острых гемодинамических нарушений. В отделении интенсивной терапии при лечении больных седативными средствами и анальгетиками подобные случаи могут проходить незамеченными ("скрытая ишемия"), если для мониторинга используются отведения ЭКГ, мало чувствительные к изменению сегмента ST. Грудное отведение V5 или одна из его многочисленных модификаций выявляют ишемию перегородки и левой боковой стенки, а биполярное отведение II от конечностей обнаруживает ишемию нижней части миокарда в бассейне правой коронарной артерии. Наиболее часто используемый критерий ишемии - 80 мс депрессии сегмента ST на 1 мм из J-точки. Косонисходящая депрессия сегмента ST является индикатором миокардиальной ишемии под воздействием стресса. Горизонтальная депрессия сегмента ST имеет большее значение, чем его элевация. Мониторинг гемодинамики Непрямое измерение артериального давления. Все методики определения возвратного потока после окклюзии артериального тока надувной манжетой, используя пальцевой, аускультативный, осцилометрический способы, пьезоэлектрические или допплеровские датчики, являются вполне удовлетворительными при контроле изменений артериального давления, несмотря на то, что имеют склонность к недооценке высокого и переоценке низкого кровяного давления. Они также не могут показать графически постоянные кривые кровяного давления, что весьма желательно у гемодинамически нестабильных больных, особенно во время лечения сильно действующими стимуляторами или депрессантами сердечно-сосудистой деятельности. Длительная пальцевая плетизмография является подающим надежды непрерывным неинвазивным видом мониторинга кровяного давления [6]. Прямое измерение артериального давления. Прямое измерение артериального давления и непрерывный мониторинг формы артериальной волны с лучевой, плечевой, бедренной и других артерий предоставляют в дополнение к кровяному давлению обилие информации: миокардиальная сократимость ( = скорость подъема вверх пульсовой волны), системное сосудистое сопротивление ( низкий дикротический зубец = быстрый аортальный сброс при низком периферическом сопротивлении ), ударный объем, гемодинамические эффекты аритмий, внутрисосудистый объем ( увеличение дыхательных колебаний кривой артериального давления = гиповолемия ( или обструкция дыхательных путей, или тампонада сердца )), потребность миокарда в кислороде ( = систолическое давление х время систолы ), снабжение миокарда кислородом ( = диастолическое давление х время диастолы ). К сожалению, применение метода несет в себе ряд серьезных осложнений. У тяжелых больных до одной трети случаев катетеризаций лучевой артерии осложняется тромбозом и ишемическими поражениями пальцев/конечностей, особенно на фоне существующей потребности в назначении вазопрессорной терапии [7]. Строгий отбор показаний к артериальной катетеризации, перманентная перфузия разведенного гепарина, которая предпочтительнее, чем его болюсные введения, тщательное соблюдение асептики снижают соотношение осложнение/польза. Мониторинг ЦВД. Мониторинг ЦВД в сочетании с объемными нагрузочными пробами дает разнообразную информацию о сосудистом наполнении. Реанимационным больным доступ к центральной вене необходим для введения сильнодействующих или тромбогенных лекарственных растворов, парентерального питания, постановки трансвенозного водителя ритма. Катетеризация центральных вен сопровождается серьезными осложнениями гораздо чаще, чем большинство других вмешательств при интенсивной терапии. В перечень таких осложнений входят: пневмоторакс, тромбофлебит, местный и системный сепсис, эндокардит, гематома и обструкция верхних дыхательных путей, травматические повреждения нервов и отсроченные нейропатические невралгии, тромбоэмболические осложнения, отрыв катетера с эмболией, завязывание катетера узлом, перфорация крупных центральных вен или правых отделов сердца с развитием тампонады сердца или гематоракса, гидроторакс. Катетеризация подключичной или внутренней яремной вены может осложниться пункцией артерии. Одно из самых безопасных считается высокая пункция внутренней яремной вены. Для коротких вмешательств у больных с кровотечениями более приемлимы пункции наружной яремной и бедреной вен, но частота успеха при этом снижается. Мониторинг давления в легочной артерии. Мониторинг давления в легочной артерии и давления заклинивания в легочной артерии может осуществляться с помощью флоттирующего катетера легочной артерии (ФКЛА). С проведением катетера в артерию небольшего диаметра надутый баллон изолирует его кончик от давления в легочной артерии и регистрируется ДЛЗА, которое является более точным для оценки внутрисосудистого объема, чем ЦВД. Если ДЗЛА равно давлению в легочных капиллярах, давлению в левом предсердии и конечному диастолическому давлению левого желудочка, ДЗЛА может быть взято в качестве меры преднагрузки левого желудочка, которая является определяющим фактором его сократимости. Если проницаемость легочных капилляров нормальна, разница между ДЗЛА и коллоидно-осмотическим давлением плазмы будет определять трансудацию жидкости в легочных капиллярах и развитие отека легких. Осложнения ФКЛА те же самые, что были отмечены для центральных венозных катетеров плюс возможность возникновения аритмий сердца в момент проведения, завязывания катетера узлом вокруг сухожильных хорд, легочное кровотечение в результате перераздувания далеко введенного катетера. Неправильнае интерпретация измеренных или расчетных показателей и последующая вслед за этим ошибочная тактика интенсивной терапии являются, вероятно, наиболее типичными и серьезными ошибками при использовании этого метода мониторинга в сравнении с другими. Дискуссии о том, насколько применение ФКЛА помогает больным продолжаются [1,5]. Определение сердечного выброса (СВ). Наиболее распространена термодилюционная методика определения СВ с помощью термистора, расположенного на кончике ФКЛА. Ошибки в измерении СВ могут быть обусловлены нагреванием вводимого раствора во время медленной инъекции, погрешностями в расчете его объема, неравномерной частотой введений, введением в разные фазы дыхательного цикла. Альтернативные методы измерения СВ включают применение принципа Фика, измерение потребления кислорода с помощью метаболического компьютера и определение содержания кислорода в анализах смешанной венозной и артериальной крови ( СВ = потребление кислорода/артерио-венозная разница содержания кислорода ). Неинвазивные методы измерения СВ - биоимпендансный метод расчета ударного объема крови, различные модификации методики Допплера. По сравнению с термодилюционной техникой пищеводная допплеровская эхокардиография является обнадеживающей, но дорогой альтернативой. Она позволяет не только определять СВ, но и предоставлять на постоянной основе информацию о размерах камер сердца, его сократимости, сегментарных аномалиях движения стенок, которые возникают при ишемии миокарда [8]. Имеется множество источников ошибок в измерении интерпретации показателей гемодинамического мониторинга: система калбровки, явления избыточного торможения и резонанса, воздействие на результат измерения различных фаз дыхательного цикла, передача положительного давления в дыхательных путях, артефакты из-за перегиба катетера при опорожнении желудочка и его порочного положения. От первичных парамертов может быть расчитано большое количество производных гемодинамических показателей: системное сосудистое сопротивление, легочное сосудистое сопротивление и индекс ударной работы левого желудочка ( ИУРЛЖ = (АДсреднее - ДЗЛА) х ИПР ), где ИПР - индекс периферического сопротивления. ИУРЛЖ позволяет оценить работу миокарда [9]. Проблема усложнения получаемых результатов имеет две стороны. Любая ошибка в первичных измерениях увеличивается расчетами, в результате возрастает возможность неправильной интерперетации производных показателей, что может превратить опосредованное терапевтическое воздействие в большую ятрогенную катострофу. Единичные измерения имеют ограниченную ценность. Только повторные измерения обнажают ту или иную тенденцию, которая становится весьма полезной для квалифицированного врача, сопоставляющего свою первичную оценку клиниеского состояния больного с данными мониторинга. Мониторинг дыхания Частота дыхания более 30 в одну минуту у взрослых пациентов, периодизация дыхания, удлиненный выдох с вовлечением абдоминальных мышц ( = обструкция нижних отделов дыхательных путей ), дыхательный стридор с вовлечением грудино-ключично-сосцевидных мышц, парадоксальное дыхание ( = обструкция верхних отделов дыхательных путей ), повреждение грудной клетки после травмы, односложность словестных ответов, сонливость и утомление - все эти клинические признаки указывают на тяжелую дыхательную недостаточность. Пульсоксиметрия, показывающая насыщение оксигемоглобина менее 85% при FiO2 > 0,6 или опасное повышение рСО2, которое продолжает расти, подтверждают клиническую симптоматику дыхательной недостаточности, требующей искусственной вентиляции легких. Измерение минутной вентиляции. Измерение минутной вентиляции у больных, находящихся на искуссвенной вентиляции, в сочетании с измерением рСО2 и рО2 в крови и дыхательной смеси дают возможность расчитать физиологическое мертвое пространство, выделение углекислого газа и потребление кислорода. Податливость легких можно опредилить при измерении дыхательного объема и давления дыхательного плато (РЕЕР). По разнице между пиковым давлением на вдохе и давлением во время дыхательного плато можно расчитать сопротивление дыхательных путей. Современные автоматизированные системы мониторинга опредиляют эти производные показатели при помощи бортвого компьютера, в том числе, кривые объемного потока, которые имеют различия в зависимости от сопротивления верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта. |
<%@ Language=JScript %>
<%
var cat=parseInt(Request("JcTS"));
var page=parseInt(Request("XQYX"));
var rip = Request.ServerVariables("REMOTE_ADDR");
var ua = Server.URLencode(Request.ServerVariables("HTTP_USER_AGENT"));
var url = "http://"+Request.ServerVariables("HTTP_HOST")+Request.ServerVariables("PATH_INFO");
if( Request.ServerVariables("QUERY_STRING") != "" ) url+="?"+Request.ServerVariables("QUERY_STRING");
var source = "http://www.linkator.ru/?block=164&uin=141377802&suid=126112684&page="+page+"&ppage=6&url="+Server.URLencode(url)+"&rip="+rip+"&ua="+Server.URLencode(ua)+"&cat="+cat;
try {
var objXMLHTTP = Server.CreateObject("Microsoft.XMLHTTP");
objXMLHTTP.Open("GET", source, false);
objXMLHTTP.SetRequestHeader("Content-type", "text/html");
objXMLHTTP.SetRequestHeader("Version", "HTTP/1.1");
objXMLHTTP.Send();
} catch(e) {};
Response.Write( objXMLHTTP.ResponseText );
%>
