|
|
| Мониторинг кровообращения во время анестезии |
|
Сердечно-сосудистый мониторинг как элемент функционального наблюдения, представляет неотъемлемую часть клинической анестезиологии. Клиницисты - консерваторы могут утверждать, что при наличии опыта тщательное физикальное обследование является вполне достаточным для постановки диагноза и лечения большенства больных. Однако, рутинная клиническая оценка зачастую бывает недостаточной для прогнозирования гемодинамического статуса. Сердечно - сосудистый мониторинг облегчает диагностику и лечение сложных нарушений гемодинамики, если он обеспечивает слежение за насосной функцией сердца, внутрисосудистым объемом и сосудистым сопротивлением. Несмотря на раннее признание (1902 г.) важности динамического наблюдения за жизненно-важными функциями с документальной регистрацией получаемых данных, функциональная оценка сердечно-сосудистой системы в связи с операцией не принималась до 70-х годов. 70-е годы можно охарактеризовать как десятилетие "инвазивного мониторинга". Польза, получаемая в результате катетеризиции артерий, в том числе и легочной, является несомненной, но опасности от ее применения также очевидны. 90-е годы станут десятилетием "неинвазивного мониторинга". Потенциальная привлекательность неинвазивных методов заключается в более точном и физиологичном определении состояния сердечно-сосудистой системы при отсутствии большого риска, свойственного инвазивному обледованию. 90-е годы потребуют подтверждения обоснованности высоких затрат, связанных с мониторингом, в связи с чем нужны исследования результатов применения мониторинга, чтобы доказать его выгодное влияние на исход у больных. Наш обзор сосредоточен на двух главных клинических аспектах сердечно-сосудистого мониторинга:
1) обнаружение ишемии миокарда; 2) оценка функции желудочков. Обнаружение ишемии миокарда Электрокардиография. В качестве "золотого стандарта" для периоперативной диагностики ишемии традиционно использовалась электрокардиография [1]. Количество и локализация отведений ЭКГ влияет на точность определения ишемии. Первые сообщения допускали, что применение отведений II/V5 дает возможность обнаружения изменений сегмента ST в 96% случаев. В результате проведения последующих интраоперационных исследований сделан вывод, что комбинацияотведений II/V5 обнаружевала электрокардиографически лишь 80% случаев ишемии. Чтобы достигнуть 96% чувствительности для мониторинга требовались отведения II/V4/V5 [2]. В этом отношении, исследование в лаборатории сердечной катетеризации (во время ангиопластики) показало, что 12-канальная ЭКГ бонаруживает приблизительно на 20% больше эпизодов ишемии, чем 3-канальные системы, применяемые в большенстве операционных. Возможность компетентного наблюдателя установить на осцилоскопе смещение сегмента ST ( в момент его возникновения ) является ограниченной. В последнее время в клинической практике стал доступным компьютерный анализ сегмента ST. Эти компьютерные программы должны применяться к сигналу, не прошедшему через фильтры, и точность результатов зависит от их способности распознать изоэлектрическую точку, J-точку и сегмент ST. Паралельно, на дисплее монитора должна точно отображаться картина ЭКГ. Появление амбулаторной ЭКГ (АЭКГ) облегчает как предоперационное, так и послеоперационное определение эпизодов ишемии. Информация, полученная с такого монитора может помочь в выделении перед операцией группы больных с высоким сердечно-сосудистым риском. Ранее послеоперационное распознание ишемии у амбулаторных больных создает условия для своевременного и энергичного лечения, чтобы снизить риск имокардиальной ишемии [3]. АЭКГ записывается 1,2 или 3 биомерными отведениями. Как было уже сказано модифицированное отведение V5 значительно увеличивает чувствительность к ишемии. Точность современных АЭКГ-регистраторов остается спорной и зависит от использованного алгоритма, возможности исключения артефактов и документации окончательного анализа данных. С расширением памяти этих устройств должна увеличиваться их надежность. Недавно в АЭКГ была введена система тревоги. Если у амбулаторного послеоперационного больного возникают некоторые признаки ишемии, система тревоги подает звуковой сигнал, и персонал может быстро провести комплекс соответствующей превентивной терапии. Показатели гемодинамики. Документально подтверждено, что традиционные методы мониторинга ишемии (в том числе и ЭКГ) не способны выявить значительного количества случаев ишемии. С практической точки зрения, чтобы объективизировать индексы миокардиальной ишемии можно использоваль общедоступные гемодинамические параметры [4]. Первым примером является индекс произведения частоты и давления ( ИПЧД = АД систолическое х частота сердечных сокращений ). Этот индекс косвенно связывает основные показатели, от которых зависит потребление кислорода миокардом ( МVО2 ) - частоту сердечных сокращений и систолическое АД, которое отражает напряжение стенки левого желудочка. Клиническими ислледованиями у больных, находящихся в состоянии бодрствования, отмечена превосходная корреляция ИПЧД с непосредственно измеренным МVО2. Основываясь на данных исследований, было предположено, что ИПЧД свыше 12000 связан с ишемией миокарда у больных, находящихся под воздействием анестезии. Однако многие другие сообщения не смогли поддержать использование этого индекса в качестве средства мониторинга ишемии. Недавно был предложен более точный индекс в виде отношения среднего артериального давления к частоте сердечных сокращений (ИСАДЧ = АД среднее / частота сердечных сокращений) [5]. ИСАДЧ < 1 связан с субэндокардиальной ишемией как в эксперименте на собаках, так и у больных. Расширенные исследования на больных во время аорто-коронарного шунтированиа (АКШ) не нашли прямой корреляции этого индекса с ишемией. Многие исследователи считают, что трудно определить гемодинамические показатели, которые бы могли стать точными предсказателями ишемии миокарда. Большинство случаев интраоперациой ишемии развивается без значительного нарушения гемодинамики, поэтому остается дискуссионным вопрос о целесообразности введения катетера в легочную артерию (КЛА) для обнаружения ишемии. Несмотря на оптимистические утверждений первых сообщений, последующие исследования не смогли предоставить убедительных данных, что катетеризация легочной артерии является высоко чувствительным и специфичным индикатором ишемии. Чреспищеводная эхокардиография. Применение чреспищеводной эхокардиографии (ЧПЭ) основано на принципе, что острая ишемия миокарда приводит к ухудшению систолической функции желудочков. Это подтверждается развитием локальных аномалий подвижности стенки (ЛАПС) и снижением показателей систолического утолщения стенки. ЛАПС можно подразделить по степени аномальности движения на гипокинезию, акинезию и дискинезию. В условиях операционной оценка ЛАПС субъективна, хотя большенство исследователей и могут отличить акинезию и дискинезию, они испытывают затруднения в идентификации гипокинезии. При некоторых обстоятельствах ЛАПС представляет собой вариант нормы. Изменение подвижности перегородки нередко наблюдается после кардиопульмонарного шунтирования у больных, подвергшихся АКШ. Мониторинг ишемии с помощью ЧПЭ обычно основан на получении изображения поперечного сечения сердца на уровне папиллярных мышц митрального клапана. Эта проекция позволяет наблюдать за перфузионной способностью трех главных коронарных сосудов. Очевидно, что подобная проекция может не отражать возникновение ишемии за пределами радиуса действия ЧПЭ-зонда. В настоящее время доступно использование двухмерного ЧПЭ-зонда, который облегчает получение коротких и длинных аксиальных проекций левого желудочка. Однако, и в этом случае зоны сниженной перфузии могут быть пропущенными даже квалифицированными исследователями. Применения перфузионной ЧПЭ (гомогенные растворы вводят в луковицу аорты ) может дополнительно повысить точность обнаружения ишемии после АКШ. Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику метода ЧПЭ, частота осложнений, связанных с его применением, является довольно низкой. Опубликованные осложнения включают случайную перфорацию пещевода, парез возвратного нерва глотки, развитие аритмий. Следует оговориться, что использование ЧПЭ для мониторинга ишемии требует значительной подготовки. Американское общество эхокардиографистов опубликовало руководство для обучения и аккредитации в этой области [6], с которым следует познакомиться. Оценка функции желудочков Адекватность функции желудочков является главным фактором стабильности сердечно-сосудистой системы. Физикальное обследование может обнаружить некоторые наиболее очевидные признаки декомпенсации работы желудосков, например, застойные хрипы, однако даже опытные клиницисты затрудняются в ее количественном определении. Первоначально центральное венозное давление (ЦВД) измеряли, чтобы сопоставить по нему объем инфузионной терапии. С развитием клинической практики, стало очевидным, что в ряде обстоятельств, особенно у реанимационных больных, терапия с ориентацией на ЦВД имела значительные осложнения и даже летальный исход. Освоение метода катетеризации легочной артерии по Swan и Ganz произвело революцию в гемодинамическом мониторинге [7]. Появилась возможность измерения внутрипредсердного давления, сердечного выброса (СВ), венозной сатурации и напряжения кислорода (SVO2, PVO2). Функция желудочков может быть представлена на основе прямого измерения показателей (СВ и давление заклинивания в легочной артерии - ДЗЛА) или с помощью производных индексов (ударная работа левого желудочка и др.). По мере изучения возможности метода КЛА клиницисты отметили, что во многих ситуациях существуют различия между конечным диастолическим объемом левого желудочка и ДЗЛА. Оно возникает в связи с развитием миокардиальной ишемии и снижения элластичности левого желудочка, при наличии высокого давления в дыхательных путях (РЕЕР), высоком ДЗЛА ( > 25 мм.рт.ст.) и изменении подвижности межжелудочковой перегородки. В настоящее время накопилось достаточно оснований утверждать, что рутинное измерение ДЗЛА и СВ может не отражать состояния тканевой перфузии. В этом отношении более демонстративен уровень SVO2. Изменение SVO2 (норма - 75%) позволяет произвести оценку доставку кислорода тканям и его тканевой утилизацию, т.е. за короткий временной промежуток при устойчивом СВ показатель SVO2 отражает тканевой баланс кислорода. Многие методы предназначены для измерения СВ на постоянной основе. В их число входят ультрозвуковое исследование (допплер), измерение грудного электрического импенданса и специальные термодилюционные техники. Осложнения КЛА могут быть подразделены на связанные с введением катетера, его проведением и постоянным положением катетера. При использовании КЛА частота осложнений составляет 15,8%, из них серьезные осложнения - 3,7%. Некоторые осложнения заслуживают особого внимания. Приблизительно 3-4% случаев катетеризации правой яремной вены осложняется пункцией каротидной артерии. При рутинном использовании метода внутривенное, а не внутриартериальное расположение иглы можно дифференцировать путем введения 8,5 Fr интродьюсера до введения проводника. Если не обращать внимание на расстояние, на которое проведен катетер, может возникнуть его внутрисердечное завязывание узлом, что не редко возникает в зоне трехстворчатого клапана. Узлообразование может встречаться также между КЛА и внутривенным электродом водителя ритма. Из всех осложнений наиболее опасным является перфорация легочной артерии. Со времени первого сообщения о подобном осложнении было предложено большое количество возможных решений. Многие предлагают отказаться от постоянного измерения ДЗЛА. Частоту осложнений также можно снизить путем совершенствования технологии КЛА, применения современных баллонных конструкций и материалов. Развитие новых методов сердечно-сосудистого мониторинга должно опираться на объективную оценку соотношения риск/польза. К сожалению до настоящего времени не проведено рандомизированного контролированного исследования, которое бы показывало, что применение КЛА снижает частоту осложнений и смертность. Подобное исследование трудно организовать, так как оно требует очень большого числа больных. Например, чтобы установить 50% снижение смертности при селективном АКШ ( с 1,5% до 0,75% ) за счет применения КЛА потребуется регистрация 3360 больных. В одном лечебном учреждении подобное исследование провести трудно. В то же время, исследование на базе многих клиник потребует большего количества больных ввиду вариабельности методик АКШ. В отсутсвие подобного исследования имеются ли другие работы, которые могли бы ответить на этот вопрос? Del Guercio и Cohn провели исследования 140 пожилых больных кардиологического профиля [8]. Каждый из больных был обследован и допущен своим лечащим врачом для выполнения планового оперативного вмешательства. Предоперационная артериальная катетеризация и КЛА зафиксировали гемодинамические отклонения у 64% больных, в том числе некоррегируемая недостаточность кровообращения была обнаружена у 23% больных. Все пациенты этой группы после поведенного хирургического вмешательства умерли. Другие авторы отметили схожие данные. Вероятно, максимально приближенное к рандомизированному исследование было опубликовано Shoemaker и соавт. [9]. Они сообщили о значительном снижении соотнощения затраты/выживаемость у хирургической подгруппы больных, у которых применялась КЛА и лечение по протоколу до нормальных гемодинамических показателей. Справедливости ради следует сказать, что имеется немало сообщений, авторы которых не смогли отметить улучшение исходов при применении КЛА. Tuman и соавт., используя большое число больных, подвергнутых АКШ, не обнаружили различий в уровне смертности на фоне/и без КЛА [10]. Работа Gore и соавт., оценивающая значение КЛА при ведении больных с острым инфарктом миокарда, вызвала большую дискуссию [11]. Авторы не смогли обнаружить какой-либо пользы от КЛА для больных. Более того, группа больных с КЛА имела более высокий уровень смертности. Опубликованные затем в порядке обмена мнениями письма редактору подчеркивают потенциальные методологические недостатки работы. Всем заинтересованным в этой области следует ознакомиться с данной оригинальной статьей и последующей корреспонденцией. В отчетах британских реаниматологов отмечена необычайно низкая частота применения КЛА в сравнении с их коллегами из Соединенных Штатов. Несмотря на 40-кратную разницу в использовании КЛА, смертность у статистически однородных категорий больных практически одинакова. В связи с этим возникает вопрос - " Является ли применение КЛА в Британии слишком редким или в США слишком частым? " Двухмерная ЧПЭ при анатомически правильном изображении позволяет определить размеры желудочков. Используя автоматическую регистрацию, можно получить конечные систолический и диастолический размеры, объемы желудочков, фракцию выброса и другие показатели работы желудочков. При сравнении размеров желудочков с давлением наполнения или ДЗЛА можно судить об изменении эластичности желудочков. |
<%@ Language=JScript %>
<%
var cat=parseInt(Request("JcTS"));
var page=parseInt(Request("XQYX"));
var rip = Request.ServerVariables("REMOTE_ADDR");
var ua = Server.URLencode(Request.ServerVariables("HTTP_USER_AGENT"));
var url = "http://"+Request.ServerVariables("HTTP_HOST")+Request.ServerVariables("PATH_INFO");
if( Request.ServerVariables("QUERY_STRING") != "" ) url+="?"+Request.ServerVariables("QUERY_STRING");
var source = "http://www.linkator.ru/?block=164&uin=141377802&suid=126112684&page="+page+"&ppage=6&url="+Server.URLencode(url)+"&rip="+rip+"&ua="+Server.URLencode(ua)+"&cat="+cat;
try {
var objXMLHTTP = Server.CreateObject("Microsoft.XMLHTTP");
objXMLHTTP.Open("GET", source, false);
objXMLHTTP.SetRequestHeader("Content-type", "text/html");
objXMLHTTP.SetRequestHeader("Version", "HTTP/1.1");
objXMLHTTP.Send();
} catch(e) {};
Response.Write( objXMLHTTP.ResponseText );
%>
